Jak czytać EKG krok po kroku – normy, błędy techniczne i opis z aparatu

Jak czytać EKG, żeby niczego nie pominąć? Najlepiej zawsze w tej samej kolejności, nawet gdy zapis wygląda „na pierwszy rzut oka dobrze”, a aparat wydrukował już swój opis. Ten tekst jest dla lekarzy POZ i pielęgniarek, które wykonują i wstępnie oceniają spoczynkowe EKG. Zebraliśmy w nim systematykę opisu zalecaną przez Sekcję Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, normy liczbowe z podaniem źródła, najczęstsze błędy techniczne oraz dane o tym, jak często mylą się algorytmy automatycznej interpretacji EKG, także te oparte na sztucznej inteligencji.

Nie powtarzamy tu opisu samego badania (przygotowanie pacjenta, rozmieszczenie elektrod) ani działania algorytmu Glasgow – oba tematy omówiliśmy osobno: badanie EKG spoczynkowe – przebieg i przygotowanie oraz algorytm Glasgow w aparatach EKG.

Krok zero: zanim zaczniesz interpretację EKG

Zalecenia PTK dotyczące rozpoznań elektrokardiograficznych zaczynają opis nie od serca, tylko od kartki. Do zapisu muszą być dołączone wiek, płeć, przyjmowane leki i rozpoznanie kliniczne, a bardzo wskazane jest porównanie z poprzednim EKG. Przed opisem trzeba ustalić cechę (standardowo 10 mm/mV) i przesuw (25 lub 50 mm/s) oraz ocenić, czy zapis jest technicznie dobry i czy wszystkie odprowadzenia podłączono prawidłowo. Dopiero potem ma sens mierzenie czegokolwiek.

Przy przesuwie 25 mm/s mała kratka (1 mm) to 40 ms, a duża (5 mm) – 200 ms. Przy 50 mm/s wszystkie odstępy są na papierze dwa razy dłuższe, co bywa źródłem pomyłek, gdy ktoś przywykł do jednej prędkości. Pionowo, przy cesze 10 mm/mV, 1 mm odpowiada 0,1 mV.

Zoncare iMAC 120 drukuje zapis na papierze w kratkę z pomiarami w nagłówku. Przed opisem trzeba odczytać z wydruku przesuw, cechę i włączone filtry.

Jak czytać EKG krok po kroku – dziesięć punktów opisu

PTK proponuje „dekalog opisu EKG”, czyli stałą kolejność. Poniżej rozpisujemy go na praktyczne pytania, które warunkują dobry opis EKG w gabinecie:

1. Jaki jest rytm prowadzący i jaka jest jego częstość?
2. Jaka jest oś elektryczna serca?
3. Czy załamki P są prawidłowe?
4. Ile trwa odstęp PQ i czy każdy P ma swój QRS?
5. Ile trwa QRS – czy jest blok odnogi?
6. Czy amplitudy QRS sugerują przerost komór?
7. Czy są patologiczne załamki Q lub redukcja załamków R?
8. Co dzieje się z odcinkiem ST i załamkiem T, ile wynosi QTc?
9. Czy występują arytmie (pobudzenia dodatkowe, pauzy, częstoskurcze)?
10. U pacjenta z rozrusznikiem lub ICD – czy stymulacja działa prawidłowo?

Rytm

Rytm zatokowy rozpoznaje się, gdy załamek P jest dodatni w I, II i aVF, ujemny w aVR, a każdy P poprzedza zespół QRS w stałym odstępie. Niemiarowe odstępy RR bez wyraźnych załamków P, z falami migotania linii izoelektrycznej, wskazują na migotanie przedsionków. Według wytycznych ESC z 2024 r. do rozpoznania klinicznego migotania przedsionków potrzebny jest zapis EKG (12-odprowadzeniowy lub z jednego czy kilku odprowadzeń) trwający co najmniej 30 sekund – pojedynczy krótki fragment z wydruku nie wystarcza.

Częstość

Przy rytmie miarowym i przesuwie 25 mm/s częstość to 300 podzielone przez liczbę dużych kratek między dwoma załamkami R albo 1500 podzielone przez liczbę małych kratek. Przy przesuwie 50 mm/s dzielimy odpowiednio 600 i 3000. Przy rytmie niemiarowym liczy się zespoły QRS na 10-sekundowym wydruku i mnoży przez 6 (albo z 6 sekund i mnoży przez 10). Dla rytmu zatokowego PTK przyjmuje za prawidłowy zakres 60–100/min, zaznaczając, że przedział 50–60/min jest strefą umowną.

Oś elektryczna

Szybka metoda: patrzymy na kierunek zespołów QRS w I i aVF. Oba dodatnie – oś mieści się w normie, którą PTK określa na −30 do +90 stopni. Dodatni w I i ujemny w aVF wymaga sprawdzenia odprowadzenia II: jeśli QRS w II jest dodatni, oś jest jeszcze prawidłowa, jeśli ujemny – mamy odchylenie w lewo (−31 do −90°). Ujemny w I i dodatni w aVF oznacza odchylenie w prawo. Oś między −45 a −90° to jedno z kryteriów bloku przedniej wiązki lewej odnogi według dokumentu AHA/ACCF/HRS z 2009 r.

Załamek P i odstęp PQ

Zatokowy załamek P trwa poniżej 120 ms, a w odprowadzeniach kończynowych nie przekracza 2,5 mm. Odstęp PQ (w literaturze anglojęzycznej PR) mierzy się od początku P do początku QRS w odprowadzeniu z najszerszym P; norma wynosi 120–200 ms. PQ powyżej 200 ms to blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, poniżej 120 ms – skrócenie PQ, które każe szukać preekscytacji (fali delta).

Zespół QRS, przerost i załamki Q

W prawidłowym EKG dorosłego QRS trwa 70–110 ms. Dokument AHA/ACCF/HRS uznaje QRS dłuższy niż 110 ms u osób po 16. roku życia za nieprawidłowy, a pełny blok prawej lub lewej odnogi rozpoznaje się przy QRS ≥120 ms i typowej morfologii. Najczęściej stosowane kryterium przerostu lewej komory u osób bez zaburzeń przewodzenia śródkomorowego to suma S w V1 i R w V5 lub V6 powyżej 35 mm (PTK wymienia też m.in. R w aVL >11 mm i kryterium Cornell: S w V3 + R w aVL >28 mm u mężczyzn, >20 mm u kobiet). Fizjologiczny, „przegrodowy” załamek Q trwa krócej niż 30 ms i jest płytszy niż ¼ załamka R.

Odcinek ST i załamek T

Według PTK obniżenie ST nie powinno przekraczać 0,5 mm. W V2–V3 ST może leżeć nieco powyżej linii izoelektrycznej: do 2 mm u mężczyzn i 1,5 mm u kobiet, w pozostałych odprowadzeniach przedsercowych do 1 mm. Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (ESC/ACC/AHA/WHF 2018) za kryterium uniesienia ST w ostrym niedokrwieniu przyjmuje nowe uniesienie w punkcie J w dwóch sąsiednich odprowadzeniach: ≥1 mm we wszystkich poza V2–V3, a w V2–V3 ≥2 mm u mężczyzn od 40. roku życia, ≥2,5 mm u mężczyzn poniżej 40 lat i ≥1,5 mm u kobiet. Załamek T jest prawidłowo dodatni w I, II i V4–V6 oraz ujemny w aVR; w V1 może być ujemny.

Odstęp QT i QTc

QT mierzy się od początku QRS do końca T w odprowadzeniu, w którym jest najdłuższy, z co najmniej trzech cykli (przy niemiarowości minimum z pięciu). Wzór Bazetta (QTc = QT/√RR) PTK uznaje za stosowalny przy częstości 50–100/min; poza tym zakresem przeszacowuje QTc przy tachykardii i niedoszacowuje przy bradykardii, dlatego dokument AHA/ACCF/HRS z 2009 r. zaleca wzory liniowe. Za wydłużony uznaje się QTc ≥450 ms u mężczyzn i ≥460 ms u kobiet. Przy migotaniu przedsionków pojedynczy pomiar QTc ma ograniczoną przydatność, liczy się zmiana w kolejnych zapisach.

Normy EKG u dorosłych – tabela do opisu

Tabela nie zastąpi nauki na zapisach: jak czytać EKG, najlepiej ćwiczyć na własnych wydrukach z gabinetu, porównując swoje pomiary z pomiarami aparatu. Normy dotyczą dorosłych. U dzieci zakresy zależą od wieku (np. oś, długość PQ, granica bradykardii) i PTK podaje je osobno.

Błędy techniczne, które udają chorobę

Zanim opiszemy „zawał ściany bocznej” albo „blok”, trzeba wykluczyć, że to nie elektroda trafiła w złe miejsce. Przegląd Batchvarova, Malika i Camma (Europace 2007) szacuje, że od 0,4 do 4% wszystkich 12-odprowadzeniowych EKG jest rejestrowanych z błędnie podłączonymi przewodami. W badaniu z 2025 r., w którym przejrzano 1000 kolejnych zapisów z jednego szpitala, zamianę elektrod potwierdzono w 1,5% (Ramadurai i wsp., Cureus), przy czym zamiany kończynowe zdarzały się istotnie częściej niż przedsercowe.

Zamiana elektrod kończynowych

• Prawa ręka z lewą (najczęściej opisywana): ujemny załamek P i odwrócony QRS w I i aVL, dodatni P w aVR, często obraz rzekomego zawału ściany bocznej, a QRS w I „nie pasuje” do V6.
• Prawa ręka z prawą nogą: odprowadzenie II zamienia się w niemal płaską linię.
• Lewa ręka z prawą nogą: płaska linia w III.
• Lewa ręka z lewą nogą: zmiany są subtelne i często da się je wychwycić tylko przez porównanie z poprzednim zapisem.
• Prawa noga z lewą: zapis się nie zmienia.

Kabel pacjenta Zoncare do aparatów iMAC: 10 przewodów z kolorowymi oznaczeniami. Zamiana dwóch wtyków przy elektrodach kończynowych wystarczy, by zapis udawał zawał albo blok.

Elektrody przedsercowe, artefakty i filtry

Na złe położenie elektrod przedsercowych wskazuje brak płynnego narastania załamka R od V1 do V5 albo nagły „ubytek” R w jednym odprowadzeniu. Drżenie mięśniowe, ruch pacjenta i słaby kontakt elektrody potrafią imitować arytmie, w tym migotanie przedsionków. Część problemów rozwiązuje świeża elektroda jednorazowa z dobrym żelem i ciepły, spokojny pacjent.

Jednorazowa elektroda EKG EK-S 50 PSG (pianka, żel stały, ø 50 mm). Świeża elektroda dobrze przylegająca do skóry ogranicza artefakty.

Osobny temat to filtry. Dokument AHA/ACC/HRS z 2007 r. (Kligfield i wsp.) zaleca dla dorosłych pasmo co najmniej 0,05–150 Hz. Podwyższenie dolnej granicy filtra izolinii przy klasycznej filtracji zniekształca odcinek ST, a obniżenie górnej (np. filtr mięśniowy 35 czy 25 Hz) zmniejsza amplitudę zespołów QRS i potrafi „wygładzić” drobne zazębienia. Aparaty mają te filtry do wyboru – na przykład Zoncare iMAC 12 i iMAC 300 mają filtr mięśniowy 25, 35 lub 45 Hz i filtr izolinii od 0,15 do 1,5 Hz – więc przy ocenie ST i amplitud trzeba sprawdzić na wydruku, jakie ustawienia były włączone.

Automatyczna interpretacja EKG – ile jej ufać

Prawie każdy współczesny elektrokardiograf mierzy odstępy i proponuje opis. To duża pomoc, ale nie zastępstwo. Klasyczne porównanie z New England Journal of Medicine (Willems i wsp., 1991) objęło 9 programów i 8 kardiologów oceniających 1220 zapisów o potwierdzonym klinicznie rozpoznaniu: mediana trafności programów wyniosła 69,7%, a kardiologów 76,3%, choć najlepsze programy zbliżały się do najlepszych lekarzy. Od tamtej pory algorytmy się poprawiły, ale przegląd Schläpfera i Wellensa w JACC (2017) nadal wskazuje, że błędy komputerowej interpretacji są częste, a niedoświadczony lekarz łatwo przyjmuje je bez krytyki. Dlatego zalecenia, także polskie, wymagają weryfikacji każdego automatycznego pomiaru i opisu.

Najbardziej „po polsku” brzmi badanie z podstawowej opieki zdrowotnej w Szwecji (Lindow i wsp., Scandinavian Journal of Primary Health Care 2019). Spośród 988 zapisów, w których program zasugerował migotanie lub trzepotanie przedsionków, 9% było błędnych (dla trzepotania aż 34%). W 47% tych przypadków lekarz POZ nie poprawił błędnego rozpoznania, a 12 pacjentów otrzymało z tego powodu niepotrzebne leczenie przeciwkrzepliwe. Najczęściej za „migotaniem” kryły się pobudzenia dodatkowe (53%) i artefakty (10%).

Do opisu wstępnego w gabinecie najwięcej daje aparat, który mierzy dokładnie i pokazuje, na jakiej podstawie postawił rozpoznanie. Algorytm Glasgow mają m.in. Zoncare iMAC 12 i Zoncare iMAC 120, a iMAC 1800 rejestruje jednocześnie 18 odprowadzeń, z prawokomorowymi włącznie, które przy zwykłym aparacie 12-odprowadzeniowym trzeba dokładać, przekładając elektrody. Pozostałe modele są w kategorii aparaty EKG.

Zoncare iMAC 1800 pokazuje na ekranie jednocześnie 18 odprowadzeń. Pomiary i wstępny opis z aparatu trzeba zawsze zweryfikować.

„Złe EKG” w POZ – co z tym zrobić

Pacjenci przychodzą z wydrukiem, na którym aparat napisał „nieprawidłowe EKG”, i pytają, czy to coś poważnego. Taki komunikat bywa wywołany zmianą graniczną, np. QTc policzonym wzorem Bazetta przy szybkiej akcji serca (wzór wtedy przeszacowuje), albo zwykłym błędem programu, jak fałszywe migotanie przedsionków w opisanym wyżej badaniu ze Szwecji. Pierwszy ruch to przeczytać zapis samemu według kroków opisanych wyżej i porównać z poprzednim EKG. Ta sama zmiana obecna od lat ma inne znaczenie niż nowa.

Są jednak sytuacje, w których opis nie może czekać: uniesienie ST spełniające kryteria czwartej definicji zawału u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, częstoskurcz z szerokimi QRS, wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy czy pauzy u pacjenta z omdleniem. Wtedy obowiązuje ścieżka pilna, czyli wezwanie zespołu ratownictwa, a nie skierowanie do kardiologa. Interpretacja EKG online, czyli przesłanie zapisu do opisu przez kardiologa w trybie teleEKG, jest dobrym uzupełnieniem w trudnych przypadkach. Aparaty iMAC 12 i iMAC 120 wysyłają zapisy m.in. e-mailem przez Wi-Fi, w formatach PDF, XML, DICOM czy SCP, więc zapis da się przekazać bez skanowania papieru.

Interpretacja EKG – pytania z gabinetu

EKG jak czytać najszybciej, gdy w poczekalni są pacjenci?

Nie skracać kroków, tylko je zautomatyzować: rytm i częstość, oś, PQ, QRS, ST–T, QTc. Po kilkudziesięciu zapisach zajmuje to około minuty. Przyspiesza też porównanie z poprzednim EKG pacjenta, jeśli jest w dokumentacji cyfrowej.

Jak czytać EKG u dziecka?

Tą samą metodą, ale z innymi normami. Częstość, oś, długość PQ i QTc zależą od wieku; zalecenia PTK podają osobne kryteria dla noworodków, niemowląt i starszych dzieci. Przykład: ujemne załamki T w odprowadzeniach prawokomorowych są u dzieci prawidłowe przeciętnie do 10. roku życia, a w V2 do 12. roku i czasem dłużej.

Czym różni się analiza EKG od interpretacji EKG?

Analiza to pomiary: częstość, odstępy, amplitudy, oś. Interpretacja to wniosek kliniczny z tych pomiarów w kontekście wieku, płci, leków i objawów. Aparat robi analizę dobrze, interpretację – z błędami, które trzeba wyłapać.

Czy można opierać się na opisie wydrukowanym przez elektrokardiograf?

Jako punkt wyjścia tak, jako ostateczny opis EKG nie. Badania Willemsa i Lindowa pokazują, że programy mylą się częściej niż doświadczony lekarz, a najwięcej problemów sprawiają arytmie nadkomorowe i artefakty.

Ile małych kratek ma prawidłowe PQ i QRS?

Przy przesuwie 25 mm/s PQ to 3–5 małych kratek (120–200 ms), a QRS do niespełna 3 kratek (do 110 ms). Szerokość 3 kratek i więcej (≥120 ms) przemawia za blokiem odnogi.

Czy interpretacja EKG online z aplikacji AI jest wiarygodna?

Zależy od produktu. Część algorytmów ma dopuszczenia FDA lub oznakowanie CE i opublikowane wyniki walidacji, część nie ma ani jednego, ani drugiego. Przed użyciem w gabinecie trzeba sprawdzić status wyrobu medycznego i to, do jakiego zastosowania jest przeznaczony.

Źródła

1. Baranowski R, Wojciechowski D, Maciejewska M (red.). Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Dokument Grupy Roboczej Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny PTK. Kardiol Pol. 2010;68(supl. IV). journals.viamedica.pl
2. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ i wsp. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part I: The electrocardiogram and its technology. Circulation. 2007;115:1306–1324. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200
3. Surawicz B, Childers R, Deal BJ i wsp. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235–e240. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095
4. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS i wsp. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval. Circulation. 2009;119:e241–e250. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191096
5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS i wsp. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462
6. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV i wsp. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45:3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
7. Batchvarov VN, Malik M, Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007;9:1081–1090. doi:10.1093/europace/eum198
8. Ramadurai i wsp. A Study of the Frequency of Lead Reversal at a Tertiary Care Institution. Cureus. 2025. PMC12522010
9. Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P i wsp. The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med. 1991;325:1767–1773. doi:10.1056/NEJM199112193252503
10. Schläpfer J, Wellens HJ. Computer-interpreted electrocardiograms: benefits and limitations. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1183–1192. doi:10.1016/j.jacc.2017.07.723
11. Lindow T, Kron J, Thulesius H i wsp. Erroneous computer-based interpretations of atrial fibrillation and atrial flutter in a Swedish primary health care setting. Scand J Prim Health Care. 2019;37:426–433. doi:10.1080/02813432.2019.1684429
12. Attia ZI, Kapa S, Lopez-Jimenez F i wsp. Screening for cardiac contractile dysfunction using an artificial intelligence-enabled electrocardiogram. Nat Med. 2019;25:70–74. doi:10.1038/s41591-018-0240-2
13. Yao X, Rushlow DR, Inselman JW i wsp. Artificial intelligence-enabled electrocardiograms for identification of patients with low ejection fraction: a pragmatic, randomized clinical trial. Nat Med. 2021;27:815–819. doi:10.1038/s41591-021-01335-4
14. Lin CS, Liu WT, Tsai DJ i wsp. AI-enabled electrocardiography alert intervention and all-cause mortality: a pragmatic randomized clinical trial. Nat Med. 2024;30:1461–1470. doi:10.1038/s41591-024-02961-4
15. Komunikaty o dopuszczeniach FDA: Anumana ECG-AI LEF (02.10.2023), Tempus ECG-AF (26.06.2024), Anumana – amyloidoza serca (08.04.2026), Powerful Medical Queen of Hearts (15.09.2026).