Kardiomonitor: co pokazuje, prawidłowe parametry, alarmy, jak podłączyć

Kardiomonitor, czyli monitor pacjenta, pokazuje w czasie rzeczywistym kilka parametrów naraz: zapis EKG i częstość akcji serca, saturację (SpO₂) z krzywą tętna, ciśnienie tętnicze mierzone mankietem, częstość oddechów, często temperaturę, a w wersjach dla SOR i anestezjologii także kapnografię. Sam odczyt liczb jest prosty. Trudniejsze są trzy rzeczy, o których piszemy niżej: skąd monitor bierze każdą liczbę i kiedy się myli, jakie progi uznać za alarmowe i jak podłączyć elektrody tak, żeby urządzenie nie piszczało co kilka minut bez powodu.

Co pokazuje kardiomonitor – ekran krok po kroku

Układ ekranu różni się między producentami, ale logika jest wspólna. Po jednej stronie biegną krzywe, po drugiej stoją duże liczby, a kolor krzywej zwykle odpowiada kolorowi liczby. Najważniejsze pola:

• HR – częstość akcji serca liczona z zespołów QRS w EKG. Małe cyfry obok dużej liczby to zwykle górna i dolna granica alarmu, np. 130 i 50.
• PR albo Pulse – częstość tętna liczona z innego źródła niż EKG (z pletyzmogramu pulsoksymetru albo z krzywej ciśnienia). Gdy różni się od HR, jedna z liczb jest błędna albo część pobudzeń nie daje fali tętna. Trzeba to wyjaśnić przy pacjencie, a nie na ekranie.
• SpO₂ z krzywą pletyzmograficzną (Pleth). Liczbie można ufać tylko wtedy, gdy krzywa ma regularny, powtarzalny kształt.
• NIBP (NBP), np. 125/81 (96) – ciśnienie z mankietu, w nawiasie ciśnienie średnie. Obok zwykle widnieje godzina ostatniego pomiaru: to wynik sprzed kilku minut, a nie bieżący.
• RR lub Resp – częstość oddechów; w monitorach z kapnografią także etCO₂, czyli stężenie CO₂ na końcu wydechu. W gabinecie zabiegowym tego modułu zwykle nie ma.
• Pasek alarmu u góry ekranu – aktywny alarm z opisem przyczyny; kolor paska informuje o priorytecie.

Pulsoksymetr Contec CMS-50D: SpO₂ 97%, tętno (PR) 84/min, wskaźnik słupkowy i krzywa tętna. Tę samą parę liczb, SpO₂ i PR, pokazuje monitor pacjenta z modułem pulsoksymetrii.

Monitor kardiologiczny nie stawia rozpoznań. Pokazuje trendy i alarmuje, gdy liczba przekroczy ustawiony próg. Nie zastąpi 12-odprowadzeniowego EKG przy podejrzeniu zawału, bo z 3 lub 5 elektrod widać tylko wybrane odprowadzenia, i to z elektrodami kończynowymi przeniesionymi na tułów [1].

12-odprowadzeniowy (tu 18-kanałowy) aparat EKG Zoncare iMAC 1800 – do oceny niedokrwienia potrzebny jest pełny zapis, a nie 3–5 elektrod monitora.

Kardiomonitor – prawidłowe parametry i progi alarmowe

W sieci krążą tabele „norm” bez źródeł. Lepszym punktem odniesienia jest skala NEWS2 brytyjskiego Royal College of Physicians, zbudowana właśnie po to, by na podstawie parametrów życiowych dorosłego wychwycić pogorszenie stanu [2]. Każdy parametr dostaje od 0 do 3 punktów; 0 punktów oznacza zakres, w którym parametr nie budzi niepokoju.

Według NEWS2 suma 5–6 punktów albo 3 punkty w jednym parametrze to sygnał do pilnej oceny lekarskiej, a 7 i więcej – do natychmiastowej reakcji zespołu z doświadczeniem w stanach nagłych [2]. Skala jest przeznaczona dla dorosłych; nie stosuje się jej u dzieci ani u kobiet w ciąży.

Saturacja: cel zależy od pacjenta

Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (BTS) z 2017 roku wyznaczają u większości chorych otrzymujących tlen cel 94–98%, a u osób zagrożonych hiperkapnią, na przykład z ciężką POChP, 88–92% [3]. Alarm SpO₂ ustawiony sztywno na 94% u pacjenta z POChP będzie więc dzwonił stale i bez sensu.

Pulsoksymetr ma też ograniczenia, o których mało kto mówi przy zakupie. W analizie z NEJM z 2020 roku ukryta hipoksemia, czyli wysycenie krwi tętniczej poniżej 88% przy odczycie SpO₂ 92–96%, zdarzała się u 11,7% pomiarów u pacjentów czarnoskórych i u 3,6% u białych [4]. Na odczyt wpływają też ruch, zimne palce i słaby przepływ obwodowy. Dlatego krzywa pletyzmograficzna jest równie ważna jak liczba.

Ciśnienie z mankietu: rozmiar ma znaczenie

Moduł NIBP mierzy ciśnienie metodą oscylometryczną, co kilka lub kilkanaście minut albo na żądanie. W randomizowanym badaniu z 2023 roku (195 dorosłych) zwykły mankiet u osób, które potrzebowały dużego, zawyżał ciśnienie skurczowe średnio o 4,8 mmHg, a u wymagających mankietu bardzo dużego – o 19,5 mmHg; u osób z cienkim ramieniem zaniżał je o 3,6 mmHg [5]. Monitor z jednym mankietem „dla wszystkich” daje więc systematycznie błędne liczby.

Przy interpretacji pomaga podział z wytycznych ESC 2024: ciśnienie w gabinecie poniżej 120/70 mmHg to ciśnienie niepodwyższone, 120–139/70–89 mmHg – podwyższone, od 140/90 mmHg – nadciśnienie [6]. To kategorie do oceny przewlekłej, nie progi alarmowe dla pacjenta w gabinecie zabiegowym.

EKG, częstość oddechów, temperatura

Częstość akcji serca monitor liczy z odstępów między zespołami QRS. Gdy załamek T jest wysoki albo QRS niski, algorytm potrafi liczyć podwójnie lub gubić pobudzenia. W badaniu z oddziałów intensywnej terapii niska amplituda QRS w części odprowadzeń była jedną z głównych przyczyn fałszywych alarmów arytmii, podobnie jak szerokie zespoły przy bloku odnogi i stymulacji komorowej [7].

Częstość oddechów wiele monitorów mierzy metodą impedancyjną: przez te same elektrody EKG płynie bardzo słaby prąd, a ruch klatki piersiowej zmienia opór tkanek. U noworodków producenci zalecają takie ułożenie elektrod, by impedancja mierzona między elektrodami RA i LA dobrze oddawała ruch klatki piersiowej [8]. Rozmowa, kaszel i drżenie zakłócają ten pomiar.

Jak odczytać kardiomonitor, gdy coś się nie zgadza

Większość nieporozumień przy monitorze to sprzeczne sygnały. Prosta zasada: najpierw pacjent, potem przewody, na końcu ekran.

Alarmy kardiomonitora i zmęczenie alarmami

Największe badanie tego zjawiska przeprowadzono w amerykańskim szpitalu uniwersyteckim: przez 31 dni zarejestrowano wszystkie sygnały z monitorów 461 dorosłych na oddziałach intensywnej terapii. Było ich 2 558 760, w tym 381 560 dźwiękowych, czyli 187 na łóżko na dobę. Z 12 671 ręcznie przeanalizowanych alarmów arytmii 88,8% okazało się fałszywych. Z 168 prawdziwych alarmów częstoskurczu komorowego 93% trwało zbyt krótko, by wymagać leczenia [7].

Według stanowiska AHA z 2017 roku od 68% do 99% alarmów to alarmy fałszywe albo bez znaczenia klinicznego. W bazie zdarzeń niepożądanych amerykańskiej Joint Commission z lat 2009–2012 znalazło się 98 zdarzeń związanych z alarmami, z czego 80 zakończyło się zgonem [1]. Mechanizm opisano wiele razy: jeśli personel uważa alarm za wiarygodny w 90%, reaguje mniej więcej na 90% sygnałów; gdy wiarygodność spada do 10%, reakcji jest około 10% [1]. To właśnie zmęczenie alarmami.

Problem dotyczy także Polski. W badaniu 400 pielęgniarek z polskich oddziałów intensywnej terapii (2021, publikacja 2023) zmęczenie alarmami było mniejsze u osób szkolonych z obsługi monitorów używanych na oddziale, a większe przy 12-godzinnych dyżurach i na oddziałach intensywnego nadzoru kardiologicznego [9].

Co realnie zmniejsza liczbę alarmów

• Codzienna wymiana elektrod. W szpitalu Johns Hopkins zmniejszyła liczbę alarmów na łóżko o 46% na obu badanych oddziałach [10].
• Indywidualne granice alarmów. AHA zaleca (klasa I) procedury, które pozwalają pielęgniarce dostosować progi do pacjenta w ustalonych granicach [1]. W projekcie na oddziale pediatrycznym połączenie indywidualnych progów, codziennej wymiany elektrod i odłączania monitora, gdy przestaje być potrzebny, zmniejszyło medianę alarmów z 180 do 40 na pacjenta na dobę [1].
• Przygotowanie skóry przed naklejeniem elektrod (klasa I według AHA) [1] – szczegóły niżej.
• Monitorowanie tylko wtedy, gdy jest wskazanie, i codzienna ocena, czy nadal jest potrzebne [1].

Dobrze ustawiony monitor potrafi przy tym realnie poprawić bezpieczeństwo. W amerykańskim szpitalu wprowadzenie ciągłego nadzoru pulsoksymetrycznego z powiadamianiem pielęgniarek obniżyło liczbę akcji ratunkowych z 3,4 do 1,2 na 1000 wypisów, a przeniesień na OIT z 5,6 do 2,9 na 1000 osobodni [11].

Jak podłączyć kardiomonitor: elektrody, kolory AHA i IEC

Na rynku są kable w obu systemach oznaczeń: europejskim IEC i amerykańskim AHA. Funkcja elektrod jest ta sama, różnią się litery i kolory. Ten sam czerwony przewód w jednym systemie idzie pod prawy obojczyk, w drugim na lewą dolną część tułowia. Bezpieczniej kierować się literami na końcówkach niż samym kolorem.

Kolory i położenia według materiałów GE Healthcare i Mindray oraz ECGpedia [8, 12, 13]. W pełnym kablu 12-odprowadzeniowym elektrody przedsercowe IEC mają białą podstawę, a AHA brązową, z kolorową końcówką dla każdej pozycji V1–V6. Z kablem 3-żyłowym używa się tylko trzech pierwszych elektrod i zwykle odprowadzenia II. Przy 5 elektrodach AHA zaleca dla dorosłych odprowadzenie V1, bo najlepiej pomaga odróżnić częstoskurcz komorowy od przewodzenia z aberracją; u dzieci podstawowym odprowadzeniem jest II, w którym dobrze widać załamki P [1].

Kabel pacjenta ze zdjęć aparatu Zoncare iMAC 12: końcówki oznaczone kolorowymi pierścieniami. Litery na końcówkach rozstrzygają, gdzie idzie każda elektroda.

Podłączenie krok po kroku

1. Przygotowanie skóry: umyć i osuszyć miejsce, przetrzeć suchą gazą, nadmiar owłosienia skrócić maszynką. AHA odradza alkohol, bo wysusza skórę [1]. Mindray dopuszcza go tylko przy bardzo tłustej skórze i po wyschnięciu [8].
2. Elektrody otwierać tuż przed użyciem i sprawdzić, czy żel nie wysechł. Nie łączyć na jednym pacjencie elektrod różnych typów [8].
3. Przy elektrodach na zatrzask przypiąć przewód przed przyklejeniem elektrody, potem przykleić ją, wygładzając brzegi, bez dociskania samego żelu [8].
4. Omijać kości i duże mięśnie: mięsień piersiowy przy ruchu daje sygnał, który monitor może wziąć za arytmię [8].
5. Wybrać na monitorze odprowadzenie z wyraźnym, wysokim załamkiem R, ustawić granice alarmów dla tego pacjenta i sprawdzić, czy alarmy są włączone.
6. Elektrody wymieniać co najmniej raz na dobę i zawsze, gdy są mokre; nie przyklejać ich drugi raz w to samo miejsce [8, 10].

Dokładne położenie elektrod to słaby punkt nawet w szpitalach. W badaniu PULSE elektrodę przedsercową w którejkolwiek z prawidłowych pozycji V1–V6 miało na początku tylko 20% monitorowanych pacjentów; po szkoleniu internetowym odsetek wzrósł do 59%, a po 15 miesiącach wynosił 65% [1].

Jednorazowa elektroda piankowa EK-S 50 PSG z żelem stałym, przeznaczona m.in. do monitorowania.

Do monitorowania stosuje się elektrody jednorazowe na zatrzask, na przykład piankową EK-S 50 PSG z żelem stałym, ø 50 mm, którą producent przeznacza do badań spoczynkowych, monitorowania i diagnostyki. Inne rozmiary i elektrody pediatryczne są w kategorii elektrody jednorazowe do EKG.

Monitor pacjenta w gabinecie zabiegowym, POZ i na SOR

Na SOR, w sali pooperacyjnej czy w karetce monitor wieloparametrowy to standard. W gabinecie zabiegowym przychodni sytuacja wygląda inaczej: pacjent jest zwykle przytomny, a obserwacja trwa kilkanaście–kilkadziesiąt minut, na przykład po podaniu leku dożylnie, po iniekcji z ryzykiem reakcji alergicznej albo w oczekiwaniu na zespół ratownictwa. Wtedy pytanie nie brzmi „jaki monitor”, tylko „które parametry muszę widzieć w sposób ciągły”.

Najmocniejsze dane dotyczą ciągłej pulsoksymetrii: to sam nadzór SpO₂ z alarmem zmniejszył w cytowanym wyżej badaniu liczbę akcji ratunkowych prawie trzykrotnie [11]. W gabinecie bez monitora tę funkcję może pełnić pulsoksymetr z alarmami. Na przykład pulsoksymetr Oxy 100 ma alarmy SpO₂ (ustawiane w zakresie 50–99%) i tętna (dolny limit 30–99/min, górny 100–240/min), pokazuje pletyzmogram i indeks perfuzji oraz zapisuje dane nawet do 384 godzin. Do szybkiej kontroli wystarcza napalcowy Contec CMS-50D z krzywą tętna, ale bez alarmów progowych.

Ręczny pulsoksymetr Oxy 100 z alarmami progowymi SpO₂ i tętna – w gabinecie zabiegowym przejmuje część zadań monitora.

Zapis EKG do oceny rytmu i niedokrwienia lepiej wykonać pełnym aparatem EKG z 12 odprowadzeniami, a do wychwycenia arytmii występujących rzadko służy holter EKG. Ciśnienie mierzy się co kilka minut, więc ciągłość pomiaru ma tu mniejsze znaczenie niż dobór mankietu.

Pytania o kardiomonitor

Co oznaczają małe liczby obok parametrów na ekranie?

Najczęściej to górna i dolna granica alarmu. Jeśli obok HR stoją liczby 130 i 50, alarm włączy się przy częstości powyżej 130 lub poniżej 50/min. AHA zaleca dostosowywanie tych granic do konkretnego pacjenta [1].

Dlaczego HR i tętno z pulsoksymetru pokazują różne liczby?

Bo pochodzą z dwóch różnych pomiarów: HR z elektrod EKG, tętno z fali tętna w palcu. Różnica bywa artefaktem, ale może też oznaczać pobudzenia, które nie dają skutecznego wyrzutu krwi. Wtedy trzeba zbadać tętno ręcznie i wykonać EKG.

Czy monitor pokaże zawał serca?

Nie w sposób pewny. Monitor z 3 lub 5 elektrod rejestruje tylko część odprowadzeń, a elektrody kończynowe są przeniesione na tułów, co zmienia zapis [1]. Do oceny niedokrwienia potrzebne jest 12-odprowadzeniowe EKG.

Jak często wymieniać elektrody?

Co najmniej raz na dobę i zawsze, gdy są mokre lub odklejone [8]. Codzienna wymiana elektrod zmniejszyła liczbę alarmów o 46% [10].

Czy można przyciszyć albo wyłączyć alarm?

Przyciszenie na chwilę, przy pacjencie, jest normalną czynnością. Wyłączanie alarmów na stałe to jedna z przyczyn zdarzeń niepożądanych opisanych przez Joint Commission [1]. Każda placówka powinna mieć zasady: kto ustawia progi, kiedy wolno je zmienić i kiedy wyłączyć.

Jaki zakres saturacji ustawić jako alarm?

Zależy od pacjenta. U większości dorosłych celem przy tlenoterapii jest 94–98%, u osób zagrożonych hiperkapnią 88–92% [3]. W NEWS2 saturacja 92–93% daje 2 punkty, a 91% i mniej – 3 punkty [2].

Tekst opisuje zasady działania i obsługi sprzętu. Nie zastępuje oceny lekarskiej ani procedur placówki; przy pogorszeniu stanu pacjenta należy działać według lokalnego protokołu i w razie potrzeby wezwać zespół ratownictwa (112 lub 999).

Źródła

1. Sandau KE, Funk M, Auerbach A i wsp. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;136:e273–e344. doi:10.1161/CIR.0000000000000527
2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Londyn 2017. rcp.ac.uk
3. O'Driscoll BR i wsp. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax 2017;72(Suppl 1). doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729
4. Sjoding MW i wsp. Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement. N Engl J Med 2020;383:2477–2478. doi:10.1056/NEJMc2029240
5. Ishigami J i wsp. Effects of Cuff Size on the Accuracy of Blood Pressure Readings: The Cuff(SZ) Randomized Crossover Trial. JAMA Intern Med 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3264
6. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM i wsp. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae178
7. Drew BJ i wsp. Insights into the problem of alarm fatigue with physiologic monitor devices: a comprehensive observational study of consecutive intensive care unit patients. PLoS One 2014. doi:10.1371/journal.pone.0110274
8. Mindray. ECG Lead Placement Procedure (materiał szkoleniowy producenta). mindray.com (PDF)
9. Lewandowska K, Mędrzycka-Dąbrowska W, Tomaszek L, Wujtewicz M. Determining Factors of Alarm Fatigue among Nurses in Intensive Care Units – A Polish Pilot Study. J Clin Med 2023;12(9):3120. doi:10.3390/jcm12093120
10. Cvach MM i wsp. Daily electrode change and effect on cardiac monitor alarms: an evidence-based practice approach. J Nurs Care Qual 2013;28(3):265–271. doi:10.1097/NCQ.0b013e31827993bc
11. Taenzer AH i wsp. Impact of pulse oximetry surveillance on rescue events and intensive care unit transfers: a before-and-after concurrence study. Anesthesiology 2010. doi:10.1097/ALN.0b013e3181ca7a9b
12. GE Healthcare. Diagnostic ECG Lead Placement (plakat: oznaczenia AHA i IEC). gehealthcare.com (PDF)
13. ECGpedia (CardioNetworks). Basics – electrode placement and colour coding (IEC i AHA). en.ecgpedia.org
14. U.S. Food and Drug Administration. Pulse Oximeters for Medical Purposes – Non-Clinical and Clinical Performance Testing, Labeling, and Premarket Submission Recommendations. Draft guidance, 7.01.2025. fda.gov