Rytmy do defibrylacji: VF, pVT, asystolia i PEA wg wytycznych ERC 2025

Rytmy do defibrylacji są tylko dwa: migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (pVT). Dwóch pozostałych rytmów zatrzymania krążenia, czyli asystolii i aktywności elektrycznej bez tętna (PEA), nie leczy się wstrząsem. Ten podział jest osią algorytmu Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) i jednocześnie jedyną decyzją, którą podejmuje automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED): wstrząs wskazany albo niewskazany. Poniżej opisujemy, jak każdy z czterech rytmów wygląda w zapisie EKG, co na ten temat mówią wytyczne ERC 2021 i nowe wytyczne ERC 2025, jak często NZK zaczyna się rytmem defibrylacyjnym i z jaką dokładnością AED rozpoznaje te rytmy w prawdziwych akcjach ratunkowych.

Rytmy defibrylacyjne i niedefibrylacyjne – zestawienie

Zanim przejdziemy do szczegółów, cała klasyfikacja w jednym miejscu. Tabela dotyczy osoby nieprzytomnej, która nie oddycha prawidłowo – tylko w takiej sytuacji mówimy o rytmach zatrzymania krążenia.

Na podstawie: wytyczne ERC 2021 i ERC 2025 dla zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych [1, 2].

Rytmy do defibrylacji: VF i częstoskurcz komorowy bez tętna

Migotanie komór

W migotaniu komór mięsień sercowy nie kurczy się jako całość. Tysiące włókien depolaryzuje się niezależnie od siebie, a na monitorze widać nieregularną falistą linię bez rozpoznawalnych zespołów QRS. Serce w takim stanie nie pompuje krwi, więc po kilku sekundach pojawia się utrata przytomności, a po chwili oddech agonalny albo bezdech.

Defibrylacja działa tu w prosty sposób: impuls prądu depolaryzuje jednocześnie krytyczną masę mięśnia komór i przerywa chaotyczne pobudzenia. Jeśli węzeł zatokowy i układ przewodzący są jeszcze zdolne do pracy, po wstrząsie może wrócić rytm własny. To dlatego wstrząs ma sens tylko wtedy, gdy jest co „wyzerować”.

ZOLL AED Plus przy poszkodowanym: elektroda na klatce piersiowej, uciśnięcia trwają, a defibrylator analizuje rytm i decyduje, czy wstrząs jest wskazany.

Amplituda fal VF z czasem maleje. Grube migotanie przechodzi w drobne, a drobne – w asystolię. Wytyczne ERC 2025 mówią wprost, że migotanie komór należy defibrylować niezależnie od amplitudy, także gdy jest drobne [2]. W tym miejscu pojawia się jednak różnica między defibrylatorem manualnym a AED, do której wracamy w części o algorytmach.

Częstoskurcz komorowy bez tętna

Częstoskurcz komorowy to szybki rytm z ogniska w komorach: zespoły QRS są szerokie, zwykle regularne i podobne do siebie. Sam częstoskurcz nie oznacza zatrzymania krążenia. Część pacjentów z VT jest przytomna i ma tętno – wtedy leczy się ich farmakologicznie albo kardiowersją zsynchronizowaną, a nie defibrylacją. Rytmem do defibrylacji jest dopiero VT bez tętna u osoby nieprzytomnej.

AED nie bada tętna. Ocenia częstość i szerokość zespołów QRS i na tej podstawie decyduje, czy rytm kwalifikuje się do wstrząsu. Producenci opisują to różnie: według karty produktu ZOLL AED 3 aparat zaleca wstrząs przy migotaniu komór albo częstoskurczu komorowym z szerokimi zespołami QRS. Wolniejszy częstoskurcz komorowy może więc zostać uznany za rytm niedefibrylacyjny – i to jest zamierzone, bo wstrząs w czasie zorganizowanego rytmu z tętnem byłby szkodliwy.

Rytmy niedefibrylacyjne: asystolia, drobne VF i PEA

Asystolia

Asystolia to brak czynności elektrycznej komór. Na monitorze widać linię prawie izoelektryczną, czasem z pojedynczymi załamkami P (asystolia komorowa przy zachowanej pracy przedsionków). Wstrząs nie ma czego przerwać, a w dodatku przerywa uciśnięcia klatki piersiowej. Leczeniem jest wysokiej jakości RKO, adrenalina podana możliwie szybko i szukanie przyczyny [1, 2].

Zanim uzna się linię za asystolię, trzeba wykluczyć przyczyny techniczne: odłączony przewód, zbyt małe wzmocnienie, złe odprowadzenie. Tę samą płaską linię daje elektroda, która odkleiła się od skóry.

Drobnofaliste migotanie komór – rytm z pogranicza

Najwięcej wątpliwości budzi drobne VF, czyli migotanie o niskiej amplitudzie. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) z 1997 roku, które do dziś służą jako punkt odniesienia przy testowaniu algorytmów AED, dzielą rytmy na trzy grupy. Grube VF (amplituda co najmniej 200 µV) ma być rozpoznawane jako rytm do defibrylacji, sygnał poniżej 100 µV traktuje się jak asystolię, a drobne VF pomiędzy tymi progami należy do grupy pośredniej, dla której nie wyznaczono minimalnej czułości – producent ma tylko raportować wynik [7].

W praktyce oznacza to, że AED może nie wyładować się przy bardzo drobnym migotaniu. Nie jest to błąd urządzenia, tylko kompromis między czułością a swoistością, zgodny z podziałem AHA. Ratownik nic nie traci: prowadzi RKO, a po 2 minutach AED analizuje rytm ponownie.

Aktywność elektryczna bez tętna (PEA)

PEA jest najbardziej podstępna. Monitor pokazuje zorganizowany rytm – może to być nawet rytm zatokowy – ale nie ma tętna, bo serce nie kurczy się skutecznie albo nie ma czego pompować. Defibrylacja nie pomoże, ponieważ zaburzenie nie leży w przewodzeniu elektrycznym.

Przy PEA szuka się przyczyn odwracalnych, które ERC zbiera w regułę 4H i 4T: hipoksja, hipowolemia, hipo- lub hiperkaliemia i inne zaburzenia metaboliczne, hipotermia lub hipertermia oraz zakrzepica (wieńcowa lub zatorowość płucna), odma prężna, tamponada serca i zatrucia [1, 2]. W rytmach niedefibrylacyjnych adrenalinę podaje się możliwie szybko, w rytmach do defibrylacji dopiero po trzecim wstrząsie.

Ciekawe dane pokazuje amerykańska analiza z jednego miejskiego systemu ratownictwa, w której lekarze ocenili po fakcie 863 akcje ratowników medycznych z defibrylatorem manualnym. Ratownicy rozpoznawali rytmy do defibrylacji z czułością 89% i swoistością 92%, a 11% wszystkich wstrząsów trafiło w PEA. Żaden pacjent, u którego błędnie zaklasyfikowano rytm wyjściowy, nie przeżył do wypisu [16]. Rozpoznanie rytmu „na oko” bywa trudne nawet dla zawodowców; w AED tę część pracy wykonuje algorytm, a jego wyniki opisujemy niżej.

Kiedy defibrylacja ma sens – liczby z europejskich rejestrów

Rytmy defibrylacyjne są w mniejszości. W europejskim rejestrze EuReCa TWO (28 krajów, 37 054 pozaszpitalne zatrzymania krążenia, RKO podjęta u 25 171 osób) pierwszym zarejestrowanym rytmem był rytm do defibrylacji w 20% przypadków, z rozrzutem między krajami od 11% do 37% [5]. Ten sam odsetek, 20%, podają wytyczne ERC 2025 w rozdziale o epidemiologii [4].

Ta mniejszość ma jednak zupełnie inne rokowanie. W EuReCa TWO do wypisu ze szpitala przeżyło 24% chorych z rytmem do defibrylacji i 3% z rytmem niedefibrylacyjnym [5]. Powód jest dość oczywisty: VF to często pierwsze minuty zatrzymania krążenia, a asystolia – stan, w którym od zatrzymania minęło już sporo czasu.

Dlatego kiedy defibrylacja ma się udać, liczy się czas. Kilka danych:

• W amerykańskich kasynach ochroniarze z AED defibrylowali 105 osób z VF. Przeżyło 53%, a wśród tych, którzy dostali pierwszy wstrząs do 3 minut od zatrzymania krążenia na oczach świadków – 74%. Przy wstrząsie po 3 minutach przeżywalność spadła do 49% [12].
• Przegląd 41 badań obserwacyjnych z 2017 roku wykazał medianę przeżycia 53%, gdy wstrząs wykonał świadek z publicznie dostępnego AED, wobec 28,6% przy defibrylacji przez wezwanych strażaków lub policjantów [13].
• W EuReCa TWO mediana czasu od wezwania pomocy do pierwszego wstrząsu wynosiła 11 minut [5]. W EuReCa THREE (2022, 28 krajów, 45 251 przypadków) średni czas dojazdu zespołu ratownictwa wynosił 12,2 minuty, a w ciągu 7 minut dotarł on tylko do 25% pacjentów; przeżywalność ogółem wyniosła 7,5% [6].

Z tych liczb wynika prosty wniosek: o tym, czy rytm do defibrylacji „doczeka” wstrząsu, decyduje zwykle AED na miejscu, a nie karetka.

Jak AED rozpoznaje rytmy do defibrylacji

AED rejestruje EKG przez dwie elektrody samoprzylepne, czyli praktycznie z jednego odprowadzenia. Algorytm analizuje kilka sekund zapisu: częstość, regularność, szerokość zespołów, rozkład częstotliwości sygnału, amplitudę. Równolegle mierzy impedancję między elektrodami – nagłe jej zmiany zdradzają ruch pacjenta lub uciśnięcia, które zniekształcają EKG. Dlatego podczas analizy nikt nie powinien dotykać poszkodowanego.

Wymagania wobec algorytmów

Minimalne wyniki, jakie algorytm powinien osiągnąć na bazie testowych zapisów, określiła w 1997 roku grupa robocza AHA [7]:

Asymetria jest celowa. Algorytm ma bardzo rzadko wyładowywać się niepotrzebnie (swoistość bliska 100%), za to może czasem przepuścić rytm do defibrylacji – wtedy ratownik prowadzi RKO i po 2 minutach AED analizuje rytm ponownie.

Wyniki w prawdziwych akcjach

W hiszpańskim badaniu wszystkie 18 błędów dotyczyło sytuacji odwrotnej niż ta, której ludzie boją się najbardziej: AED nie wyładował się przy rytmie do defibrylacji. Ani razu nie było wstrząsu niepotrzebnego. W 6 przypadkach analizę zakłóciły impulsy wszczepionego rozrusznika [9]. Producenci odpowiadają na to filtrami – w Powerheart G5 algorytm RHYTHMx odrzuca impulsy stymulatora, co podaje karta produktu.

Defibrylator Powerheart G5 Semi-Auto: algorytm RHYTHMx odrzuca impulsy stymulatora serca.

Dlaczego AED czasem mówi „defibrylacja niewskazana” przy zatrzymaniu krążenia

• Rytm jest naprawdę niedefibrylacyjny – asystolia albo PEA. Pierwszy zarejestrowany rytm jest niedefibrylacyjny w około 80% zatrzymań krążenia [4, 5].
• Migotanie jest bardzo drobne i mieści się poniżej progu asystolii algorytmu.
• Częstoskurcz komorowy jest zbyt wolny albo ma zbyt wąskie zespoły, by spełnić kryteria wstrząsu.
• Zapis jest zakłócony: ruch pacjenta, transport, uciśnięcia, słaby kontakt elektrod z mokrą lub owłosioną skórą.
• Impulsy rozrusznika serca zostały odczytane jako zespoły QRS.

We wszystkich tych przypadkach postępowanie jest to samo: natychmiast wrócić do uciśnięć i wykonywać polecenia AED [3]. Komunikat „defibrylacja niewskazana” nie oznacza, że poszkodowanemu nic nie jest.

Elektrody Powerheart G5 Intellisense dla dorosłych. Słaby kontakt elektrod ze skórą zakłóca zapis, który AED analizuje.

Wytyczne ERC 2021 i ERC 2025: co się zmieniło przy rytmach

Wytyczne ERC 2021 utrwaliły schemat, który obowiązuje do dziś: pojedynczy wstrząs, natychmiast 2 minuty RKO, ponowna ocena rytmu; adrenalina w rytmach do defibrylacji po trzecim wstrząsie, w rytmach niedefibrylacyjnych jak najszybciej; amiodaron 300 mg po trzecim i 150 mg po piątym wstrząsie [1]. Wytyczne ERC 2025, opublikowane 22 października 2025 roku, nie zmieniają tego algorytmu. Brytyjska Rada Resuscytacji ujęła to wprost: od 2021 roku nie ma w ALS zmian zasadniczych, są tylko inne akcenty [2, 17].

Oporne migotanie komór

Za oporne uznaje się VF, które utrzymuje się po trzech kolejnych wstrząsach. W kanadyjskim badaniu DOSE VF (405 pacjentów) przeżycie do wypisu wyniosło 13,3% przy standardowej defibrylacji, 21,7% po przełożeniu elektrod w pozycję przednio-tylną i 30,4% przy podwójnej sekwencyjnej defibrylacji z dwóch aparatów [14]. Europejska Rada Resuscytacji przyjęła z tego zmianę wektora: po trzecim nieudanym wstrząsie przygotować nowy zestaw elektrod do pozycji przednio-tylnej, a w razie potrzeby ogolić miejsce przyklejenia [2]. Na poziomie AED i ratownika przedmedycznego nic się nie zmienia – wykonuje się polecenia urządzenia.

AED w przychodni: na co patrzeć przy wyborze pod kątem analizy rytmu

W gabinecie POZ czy zabiegowym zatrzymanie krążenia zdarza się rzadko, ale wtedy zwykle pierwszy na miejscu jest personel z AED, a nie zespół z defibrylatorem manualnym. Z punktu widzenia rozpoznawania rytmu przy wyborze aparatu przydają się takie informacje:

ZOLL AED 3 podczas RKO: jednoczęściowa elektroda CPR Uni-padz mierzy też głębokość i tempo uciśnięć.

• Czas od analizy do gotowości do wstrząsu. ZOLL AED 3 Semi-Auto według producenta potrzebuje 8 s z nową baterią, a funkcja RapidShock skraca przerwę w uciśnięciach. ZOLL AED Plus ładuje się poniżej 10 s i utrzymuje ładunek przez 30 s, czekając na naciśnięcie przycisku.
• Tryb dziecięcy. Według wytycznych 2025 u dzieci poniżej 25 kg, czyli mniej więcej do 8. roku życia, włącza się tryb pediatryczny; gdy AED go nie ma, używa się trybu dla dorosłych [4]. W ZOLL AED 3 przełącza się go przyciskiem, a aparat obniża energię do 50–85 J i dostosowuje progi analizy rytmu. ZOLL AED Plus po podłączeniu elektrod Pedi-padz II sam przełącza algorytm i energię na pediatryczne, a Powerheart G5 z elektrodami pediatrycznymi wyładowuje się energią 22–82 J.
• Odporność na rozrusznik. Powerheart G5 filtruje impulsy stymulatora w algorytmie RHYTHMx i mierzy impedancję w zakresie 25–175 Ω.
• Zapis zdarzeń. Powerheart G5 przechowuje do 90 minut EKG i zdarzeń, odczytywanych przez USB – lekarz może potem zobaczyć, jaki był rytm wyjściowy.
• Energia. ZOLL AED Plus i AED 3 stopniują energię 120, 150, 200 J; Powerheart G5 od 95 do 354 J, rosnąco z każdym wstrząsem. Wytyczne 2025 zalecają przy falach dwufazowych co najmniej 150 J przy pierwszym wstrząsie (130–150 J przy falach impulsowych) i dopuszcza zwiększanie energii w kolejnych [2].

Pełną listę aparatów, elektrod i szafek opisujemy w kategorii defibrylatory AED. Sekwencję „analiza – wstrząs – RKO” personel może przećwiczyć na trenażerze, np. XFT-120C z pilotem i 10 scenariuszami.

Trenażer AED XFT-120C z pilotem, przewodami, elektrodami treningowymi i torbą – do ćwiczenia sekwencji analiza, wstrząs, RKO.

Najczęstsze pytania o rytmy i defibrylację

Czy AED może wykonać wstrząs u osoby z prawidłowym rytmem?

Wymaganie AHA dla rytmu zatokowego to swoistość powyżej 99% [7]. W badaniach terenowych swoistość AED wynosiła 99,5–100% [8, 9]. Dodatkowo AED używa się wyłącznie u osoby nieprzytomnej, która nie oddycha prawidłowo, a w wersji półautomatycznej wstrząs wymaga naciśnięcia przycisku.

Czy defibrylacja „uruchamia” serce w asystolii?

Nie. Wstrząs przerywa chaotyczną aktywność elektryczną, ale nie wywołuje jej, gdy jej brak. W asystolii leczeniem jest RKO, adrenalina i szukanie przyczyn odwracalnych [1, 2].

Ile trwa analiza rytmu przez AED?

Zależy od modelu. Producenci podają na przykład 8 s od analizy do gotowości do wstrząsu w ZOLL AED 3 (z nową baterią). Przez ten czas nikt nie powinien dotykać poszkodowanego.

Czy przy rozruszniku albo ICD można użyć AED?

Tak. Wytyczne zalecają przyklejenie elektrody co najmniej 8 cm od wszczepionego urządzenia albo alternatywne ułożenie elektrod [2]. Impulsy stymulatora mogą zakłócać analizę rytmu, dlatego część algorytmów je odfiltrowuje [9].

Kiedy defibrylacja jest wykonywana bez AED?

W szpitalu i w zespołach ratownictwa używa się defibrylatora manualnego. Wytyczne 2025 zastrzegają go dla osób, które rozpoznają rytm w ciągu 5 sekund i wykonają wstrząs z przerwą w uciśnięciach krótszą niż 5 sekund [2]. Gdy zespół zastaje działający AED, kontynuuje według jego poleceń i przechodzi na tryb manualny w trakcie 2-minutowego cyklu RKO.

Czy u dziecka rytmy do defibrylacji są inne?

Rodzaje rytmów są te same, inne są energia wstrząsu i ułożenie elektrod. AED można stosować w każdym wieku: u dzieci poniżej 25 kg w trybie pediatrycznym, a gdy go brak – w trybie dla dorosłych [4].

Opis dotyczy zasad działania urządzeń i treści wytycznych. Nie zastępuje szkolenia z resuscytacji – przy zatrzymaniu krążenia należy wezwać pomoc pod numerem 112 lub 999 i postępować według poleceń dyspozytora oraz AED.

Źródła

1. Soar J, Böttiger BW, Carli P i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021;161:115–151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
2. Soar J, Böttiger BW, Carli P i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769
3. Smyth MA i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Basic Life Support. Resuscitation 2025. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110771; dane pediatryczne wg polskiego tłumaczenia skróconej wersji wytycznych (poz. 4).
4. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2025 – skrócona wersja wytycznych praktyki klinicznej, tłumaczenie Polskiej Rady Resuscytacji (rozdz. Epidemiologia, ALS, PLS). erc.edu – wydanie wytycznych 2025, prc.krakow.pl
5. Gräsner JT, Wnent J, Herlitz J i wsp. Survival after out-of-hospital cardiac arrest in Europe – Results of the EuReCa TWO study. Resuscitation 2020;148:218–226. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.12.042
6. Gräsner JT, Wnent J, Lefering R i wsp. European registry of cardiac arrest study THREE (EuReCa-THREE) – EMS response time influence on outcome in Europe. Resuscitation 2026;223:110704 (online 2025). doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110704
7. Kerber RE i wsp. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance… Circulation 1997;95:1677–1682. doi:10.1161/01.cir.95.6.1677
8. Derkenne C i wsp. Insufficient quality of public automated external defibrillator recordings in the greater Paris area. Emerg Med J 2020. doi:10.1136/emermed-2019-209371
9. Ballesteros Peña S i wsp. Inappropriate analyses of automated external defibrillators used during out-of-hospital cardiac arrests. Aten Primaria 2013. doi:10.1016/j.aprim.2012.11.005
10. de Graaf C i wsp. Analyzing the heart rhythm during chest compressions: Performance and clinical value of a new AED algorithm. Resuscitation 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.01.003
11. Didon JP i wsp. Clinical performance of AED shock advisory system with integrated Analyze Whilst Compressing algorithm… secondary analysis of the DEFI 2022 study. Resusc Plus 2024. doi:10.1016/j.resplu.2024.100740
12. Valenzuela TD i wsp. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000. doi:10.1056/NEJM200010263431701
13. Bækgaard JS i wsp. The Effects of Public Access Defibrillation on Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review of Observational Studies. Circulation 2017. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029067
14. Cheskes S i wsp. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med 2022 (doi:10.1056/NEJMoa2207304); analiza wtórna: Resuscitation 2024 (doi:10.1016/j.resuscitation.2024.110186)
15. Schierbeck S i wsp. Drone delivery of automated external defibrillators compared with ambulance arrival in real-life suspected out-of-hospital cardiac arrests: a prospective observational study in Sweden. Lancet Digit Health 2023. doi:10.1016/S2589-7500(23)00161-9
16. Stoecklein HH i wsp. Paramedic rhythm interpretation misclassification is associated with poor survival from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2022. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.12.016
17. Resuscitation Council UK. Adult advanced life support guidelines 2025. resus.org.uk